Лицензирование фармацевтической деятельности icon

Лицензирование фармацевтической деятельности



НазваниеЛицензирование фармацевтической деятельности
Дата17.10.2016
Размер
ТипСправочники, творчество

Лицензирование фармацевтической деятельности

Места обращения, режимы работы, телефоны, ответственные исполнители

Документы, получаемые на бумажном носителе от соискателя функции/ Документы, получаемые в электронном виде по межведомственному электронному взаимодействию

Срок оказания

услуги

Размер госпошлины

Информирование о порядке предоставления государственной услуги производится по адресу: 362040, г. Владикавказ, ул. Джанаева, д.22


Время работы: понедельник – пятница с 900 до 1800 часов, перерыв 1300 до 1400 часов.


Телефоны для справок:

(8672) 53-82-59


E-mail: roszdravnadzor15@mail.ru


Общая справочная служба:

(8672) 54-39-79


Документы, предоставляемые соискателем лицензии самостоятельно*:

1. Заявление.

2. Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке.

3. Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций).

4. 5. Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций).  



75 5. Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций).

 

6. Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций.

 

7. Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом либо высшем или среднем ветеринарном образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения.

8. К 101010опии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые в случаях, предусмотренных настоящим Положением, подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя.

* копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала


^ Сведения, получаемые Росздравнадзором по межведомственному взаимодействию **:


1. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии.

2. Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним).

3. Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке.

4.Сведения, подтверждающие факт постановки заявителя на учет в налоговом органе, включая идентификационный номер налогоплательщика, и данные документа, подтверждающего указанные сведения.

** документы, которые соискатель лицензии вправе предоставить по собственной инициативе


^ II. Для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

Документы, предоставляемые лицензиатом самостоятельно:

  1. Заявление.

^ Сведения, получаемые Росздравнадзором по межведомственному взаимодействию*:

  1. Сведения об уплате государственной пошлины.

* документ, который лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе.


^ III. Для продления срока действия лицензии в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

Документы, предоставляемые лицензиатом самостоятельно:

  1. Заявление.

^ Сведения, получаемые Росздравнадзором по межведомственному взаимодействию*:

  1. Сведения об уплате государственной пошлины.

* документ, который лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе.


^ IV. Для получения дубликата, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

Документы, предоставляемые лицензиатом самостоятельно:

  1. Заявление.

^ Сведения, получаемые Росздравнадзором по межведомственному взаимодействию*:

  1. Сведения об уплате государственной пошлины.

* документ, который лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе.


^ V. Для получения информации из единого реестра лицензий Росздравнадзора.

Документы, предоставляемые заявителем самостоятельно:

  1. Заявление.

^ Сведения, получаемые Росздравнадзором по межведомственному взаимодействию*:

  1. Сведения об уплате заявителем государственной пошлины.

* документ, который заявитель вправе предоставить по собственной инициативе.

45 дней


10 дней


10 дней


10 дней


3 дня

2600 рублей


200 рублей


200 рублей


100 рублей


100 рублей


Приложение N 1

к приказу Росздравнадзора

от "__" ________ 20__ г. N ___


Регистрационный номер: ______________________ от ____________________

(заполняется

лицензирующим органом)

В Управление Росздравнадзора

по РСО-Алания


^ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ


┌────┬───────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐

│ 1. │Организационно-правовая│ │

│ │форма и полное│ │

│ │наименование │ │

│ │юридического лица │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ 2. │Сокращенное │ │

│ │наименование │ │

│ │юридического лица (в│ │

│ │случае, если имеется) │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ 3. │Фирменное наименование│ │

│ │юридического лица (в│ │

│ │случае, если имеется) │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ 4. │Адрес места нахождения│ │

│ │юридического лица │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ 5. │Государственный │ │

│ │регистрационный номер│ │

│ │записи о создании│ │

│ │юридического лица │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ 6. │Данные документа,│Выдан ______________________________________│

│ │подтверждающего факт│ (орган, выдавший документ) │

│ │внесения сведений о│Дата выдачи ________________________________│

│ │юридическом лице в│Бланк: серия __________ N __________________│

│ │единый государственный│ │

│ │реестр юридических лиц,│Адрес ______________________________________│

│ │с указанием адреса│____________________________________________│

│ │места нахождения│ │

│ │органа, осуществившего│ │

│ │государственную │ │

│ │регистрацию │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ 7. │Идентификационный номер│ │

│ │налогоплательщика │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ 8. │Данные документа о│Выдан ______________________________________│

│ │постановке соискателя│ (орган, выдавший документ) │

│ │лицензии (юридического│Дата выдачи ________________________________│

│ │лица) на учет в│Бланк: серия __________ N __________________│

│ │налоговом органе │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ 9. │Адреса мест│<*> организация оптовой торговли│

│ │осуществления │лекарственными средствами для│

│ │лицензируемого вида │медицинского применения │

│ │деятельности. │____________________________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │Выполняемые работы,│ лицензируемого вида деятельности) │

│ │оказываемые услуги,│ <*> Оптовая торговля лекарственными│

│ │которые соискатель│средствами для медицинского применения │

│ │лицензии намерен│ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │исполнять при│медицинского применения │

│ │осуществлении │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │фармацевтической │медицинского применения │

│ │деятельности в сфере│ │

│ │обращения лекарственных│ Аптечная организация, подведомственная│

│ │средств для│федеральному органу исполнительной власти│

│ │медицинского применения│государственной академии наук: │

│ │ │<*> Аптека готовых лекарственных форм│

│ │ │____________________________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная │

│ │ │____________________________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных│

│ │ │препаратов для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная с правом│

│ │ │изготовления асептических лекарственных│

│ │ │препаратов │

│ │ │____________________________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных│

│ │ │препаратов для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный пункт _________________________│

│ │ │ (адрес места │

│ │ │ осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный киоск _________________________│

│ │ │ (адрес места │

│ │ │ осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│10. │Сведения о наличии│Реквизиты документов: │

│ │документов, │____________________________________________│

│ │подтверждающих наличие│ │

│ │у лицензиата на праве│ │

│ │собственности или на│ │

│ │ином законном основании│ │

│ │необходимых для│ │

│ │осуществления │ │

│ │фармацевтической │ │

│ │деятельности помещений,│ │

│ │соответствующих │ │

│ │установленным │ │

│ │требованиям, права на│ │

│ │которые │ │

│ │зарегистрированы в│ │

│ │Едином государственном│ │

│ │реестре прав на│ │

│ │недвижимое имущество и│ │

│ │сделок с ним │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│11. │Сведения о наличии│Реквизиты санитарно-эпидемиологического│

│ │санитарно- │заключения: │

│ │эпидемиологического │____________________________________________│

│ │заключения о│ (дата и N санитарно-эпидемиологического │

│ │соответствии помещений│ заключения, N бланка заключения) │

│ │требованиям санитарных│ │

│ │правил, выданного в│ │

│ │установленном порядке │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│12. │Номер телефона, (в│ │

│ │случае, если имеется)│ │

│ │адрес электронной почты│ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│13. │Информирование по│Адрес электронной почты: │

│ │вопросам │ │

│ │лицензирования │ │

│ │(указать в случае, если│ │

│ │заявителю │ │

│ │необходимо направлять │ │

│ │указанные сведения в │ │

│ │электронной форме) │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│14. │Форма получения│ <*> На бумажном носителе лично │

│ │лицензии │ <*> На бумажном носителе направить│

│ │ │заказным почтовым отправлением с│

│ │ │уведомлением о вручении │

│ │ │ <*> В форме электронного документа (с 1│

│ │ │июля 2012 года) │

└────┴───────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘


--------------------------------

<*> Нужное указать


___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

этого юридического лица)


"__" ___________ 20__ г. _____________________

М.П. (Подпись)


┌────┬───────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐

│ 1. │Организационно-правовая│ │

│ │форма и полное│ │

│ │наименование │ │

│ │юридического лица │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ 2. │Сокращенное │ │

│ │наименование │ │

│ │юридического лица (в│ │

│ │случае, если имеется) │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ 3. │Фирменное наименование│ │

│ │юридического лица (в│ │

│ │случае, если имеется) │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ 4. │Адрес места нахождения│ │

│ │юридического лица │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ 5. │Государственный │ │

│ │регистрационный номер│ │

│ │записи о создании│ │

│ │юридического лица │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ 6. │Данные документа,│Выдан ______________________________________│

│ │подтверждающего факт│ (орган, выдавший документ) │

│ │внесения сведений о│Дата выдачи ________________________________│

│ │юридическом лице в│Бланк: серия __________ N __________________│

│ │единый государственный│ │

│ │реестр юридических лиц,│Адрес ______________________________________│

│ │с указанием адреса│____________________________________________│

│ │места нахождения│ │

│ │органа, осуществившего│ │

│ │государственную │ │

│ │регистрацию │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ 7. │Идентификационный номер│ │

│ │налогоплательщика │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ 8. │Данные документа о│Выдан ______________________________________│

│ │постановке соискателя│ (орган, выдавший документ) │

│ │лицензии (юридического│Дата выдачи ________________________________│

│ │лица) на учет в│Бланк: серия __________ N __________________│

│ │налоговом органе │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ 9. │Адреса мест│<*> организация оптовой торговли│

│ │осуществления │лекарственными средствами для│

│ │лицензируемого вида │медицинского применения │

│ │деятельности. │____________________________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │Выполняемые работы,│ лицензируемого вида деятельности) │

│ │оказываемые услуги,│ <*> Оптовая торговля лекарственными│

│ │которые соискатель│средствами для медицинского применения │

│ │лицензии намерен│ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │исполнять при│медицинского применения │

│ │осуществлении │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │фармацевтической │медицинского применения │

│ │деятельности в сфере│ │

│ │обращения лекарственных│ Аптечная организация, подведомственная│

│ │средств для│федеральному органу исполнительной власти│

│ │медицинского применения│государственной академии наук: │

│ │ │<*> Аптека готовых лекарственных форм│

│ │ │____________________________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная │

│ │ │____________________________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных│

│ │ │препаратов для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная с правом│

│ │ │изготовления асептических лекарственных│

│ │ │препаратов │

│ │ │____________________________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных│

│ │ │препаратов для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный пункт _________________________│

│ │ │ (адрес места │

│ │ │ осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный киоск _________________________│

│ │ │ (адрес места │

│ │ │ осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│10. │Сведения о наличии│Реквизиты документов: │

│ │документов, │____________________________________________│

│ │подтверждающих наличие│ │

│ │у лицензиата на праве│ │

│ │собственности или на│ │

│ │ином законном основании│ │

│ │необходимых для│ │

│ │осуществления │ │

│ │фармацевтической │ │

│ │деятельности помещений,│ │

│ │соответствующих │ │

│ │установленным │ │

│ │требованиям, права на│ │

│ │которые │ │

│ │зарегистрированы в│ │

│ │Едином государственном│ │

│ │реестре прав на│ │

│ │недвижимое имущество и│ │

│ │сделок с ним │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│11. │Сведения о наличии│Реквизиты санитарно-эпидемиологического│

│ │санитарно- │заключения: │

│ │эпидемиологического │____________________________________________│

│ │заключения о│ (дата и N санитарно-эпидемиологического │

│ │соответствии помещений│ заключения, N бланка заключения) │

│ │требованиям санитарных│ │

│ │правил, выданного в│ │

│ │установленном порядке │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│12. │Номер телефона, (в│ │

│ │случае, если имеется)│ │

│ │адрес электронной почты│ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│13. │Информирование по│Адрес электронной почты: │

│ │вопросам │ │

│ │лицензирования │ │

│ │(указать в случае, если│ │

│ │заявителю │ │

│ │необходимо направлять │ │

│ │указанные сведения в │ │

│ │электронной форме) │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│14. │Форма получения│ <*> На бумажном носителе лично │

│ │лицензии │ <*> На бумажном носителе направить│

│ │ │заказным почтовым отправлением с│

│ │ │уведомлением о вручении │

│ │ │ <*> В форме электронного документа (с 1│

│ │ │июля 2012 года) │

└────┴───────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘


--------------------------------

<*> Нужное указать.


___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

этого юридического лица)


"__" ___________ 20__ г. _____________________

М.П. (Подпись)


Приложение

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности


^ Опись документов


Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________

(наименование

соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган __________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности



N
п/п

Наименование документа

Кол-во
листов

1

Заявление <*>




2

Копии учредительных документов юридического лица,
засвидетельствованные в нотариальном порядке <*>




3

Копия документа, подтверждающего оплату государственной
пошлины за предоставление лицензирующим органом
лицензии <**>




4

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя
лицензии на праве собственности или на ином законном
основании необходимых для осуществления
фармацевтической деятельности помещений,
соответствующих установленным требованиям, права на
которые не зарегистрированы в Едином государственном
реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>




5

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя
лицензии на праве собственности или на ином законном
основании помещений, необходимых для осуществления
фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости,
права на которые зарегистрированы в Едином
государственной реестре прав на недвижимое имущество и
сделок с ним) <**>




6

Копии документов, подтверждающих право собственности
или иное законное основание использования оборудования
для осуществления лицензируемой деятельности <*>




7

Копия санитарно-эпидемиологического заключения о
соответствии помещений требованиям санитарных правил,
выданного в установленном порядке <**>




8

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом
образовании и сертификатов специалистов - для
осуществления фармацевтической деятельности в сфере
обращения лекарственных средств для медицинского
применения <*>




9

Копии документов или заверенные в установленном порядке
выписки из документов, подтверждающие наличие
необходимого стажа работы по специальности у
руководителя организации, деятельность которого
непосредственно связана с оптовой торговлей
лекарственными средствами, их хранением, перевозкой и
(или) розничной торговлей лекарственными препаратами,
их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением <*>




10

Доверенность






--------------------------------

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить

самостоятельно.

<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по

собственной инициативе.


Документы сдал Документы принял

соискатель лицензии/ должностное лицо лицензирующего органа:

представитель соискателя

лицензии:

___________________________________ _______________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________ Дата __________________________________

(реквизиты доверенности)

Входящий N ____________________________


М.П. Количество листов _____________________


Приложение N 2

к приказу Росздравнадзора

от "__" ________ 20__ г. N ___


Регистрационный номер: ______________________ от ____________________

(заполняется

лицензирующим органом)

В Управление Росздравнадзора

по РСО-Алания


^ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ


Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом

лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте

осуществления деятельности


┌────┬──────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────────────────┐

│ N │ Сведения о заявителе │ Сведения о │ Новые сведения о лицензиате │

│п/п │ │ лицензиате/лицензиатах │ или его правопреемнике │

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│1. │Организационно- │ │ │

│ │правовая форма и│ │ │

│ │полное наименование│ │ │

│ │юридического лица │ │ │

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│2. │Сокращенное │ │ │

│ │наименование │ │ │

│ │юридического лица (в│ │ │

│ │случае, если имеется) │ │ │

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│3. │Фирменное наименование│ │ │

│ │юридического лица (в│ │ │

│ │случае, если имеется) │ │ │

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│4. │Адрес места нахождения│ │ │

│ │юридического лица │ │ │

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│5. │Государственный │ │ │

│ │регистрационный номер│ │ │

│ │записи о создании│ │ │

│ │юридического лица │ │ │

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│6. │Данные документа,│Выдан │Выдан │

│ │подтверждающего факт│_____________________________│_____________________________│

│ │внесения сведений о│ (орган, выдавший документ) │ (орган, выдавший документ) │

│ │юридическом лице в│ │ │

│ │единый государственный│Дата выдачи _________________│Дата выдачи _________________│

│ │реестр юридических│Бланк: серия ________________│Бланк: серия ________________│

│ │лиц, с указанием│N ___________________________│N ___________________________│

│ │адреса места│ │ │

│ │нахождения органа,│Адрес _______________________│Адрес _______________________│

│ │осуществившего │ │ │

│ │государственную │ │ │

│ │регистрацию │ │ │

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┴─────────────────────────────┤

│7. │Данные документа,│Выдан _____________________________________________________│

│ │подтверждающего факт│ (орган, выдавший документ) │

│ │внесения │ │

│ │соответствующих │Дата выдачи _______________________________________________│

│ │изменений в единый│ │

│ │государственный реестр│Бланк: серия __________________ N _________________________│

│ │юридических лиц │ │

│ │ │Адрес _____________________________________________________│

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┬─────────────────────────────┤

│8. │Идентификационный │ │ │

│ │номер │ │ │

│ │налогоплательщика │ │ │

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│9. │Данные документа о│Выдан │Выдан │

│ │постановке лицензиата│_____________________________│_____________________________│

│ │(юридического лица) на│ (орган, выдавший документ) │ (орган, выдавший документ) │

│ │учет в налоговом│ │ │

│ │органе │Дата выдачи _________________│Дата выдачи _________________│

│ │ │ │ │

│ │ │Бланк: серия ________________│Бланк: серия_________________│

│ │ │N ___________________________│N ___________________________│

│ │ │ │ │

│ │ │Адрес _______________________│Адрес _______________________│

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┴─────────────────────────────┤

│10. │Сведения о│___________________________________________________________│

│ │распорядительном │ (орган, принявший решение) │

│ │документе, на│Реквизиты документа _______________________________________│

│ │основании которого│ │

│ │произошло изменение│ │

│ │адреса места│ │

│ │осуществления │ │

│ │деятельности │ │

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┬─────────────────────────────┤

│11. │Адрес(а) мест│ │<*> организация оптовой│

│ │осуществления │ │торговли лекарственными│

│ │лицензируемого вида│ │средствами для медицинского│

│ │деятельности │ │применения │

│ │ │ │_____________________________│

│ │Выполняемые работы,│ │ (адрес места осуществления │

│ │оказываемые услуги,│ │ фармацевтической │

│ │составляющие │ │ деятельности) │

│ │фармацевтическую │ │ <*> Оптовая торговля│

│ │деятельность в сфере│ │лекарственными средствами│

│ │обращения │ │для медицинского применения │

│ │лекарственных средств│ │ <*> Хранение│

│ │для медицинского│ │лекарственных средств для│

│ │применения │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных средств для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │Аптечная организация,│

│ │ │ │подведомственная │

│ │ │ │федеральному органу│

│ │ │ │исполнительной власти,│

│ │ │ │государственной академии│

│ │ │ │наук: │

│ │ │ │<*> Аптека готовых│

│ │ │ │лекарственных форм │

│ │ │ │_____________________________│

│ │ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ │ фармацевтической │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │ <*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными препаратами│

│ │ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Отпуск│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Аптека производственная │

│ │ │ │_____________________________│

│ │ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ │ фармацевтической │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │ <*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных средств для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных средств для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными препаратами│

│ │ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Отпуск│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Изготовление│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Аптека производственная│

│ │ │ │с правом изготовления│

│ │ │ │асептических лекарственных│

│ │ │ │препаратов │

│ │ │ │_____________________________│

│ │ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ │ фармацевтической │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │ <*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных средств для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных средств для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными препаратами│

│ │ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Отпуск│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Изготовление│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Аптечный пункт │

│ │ │ │_____________________________│

│ │ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │ <*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными препаратами│

│ │ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Отпуск│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Аптечный киоск │

│ │ │ │_____________________________│

│ │ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │ <*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными препаратами│

│ │ │ │для медицинского применения │

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┴─────────────────────────────┤

│12. │Номер телефона, (в│ │

│ │случае, если имеется)│ │

│ │адрес электронной│ │

│ │почты │ │

├────┼──────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤

│13. │Форма получения│<*> На бумажном носителе лично │

│ │переоформленной │<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым│

│ │лицензии │отправлением с уведомлением о вручении │

│ │ │<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) │

└────┴──────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┘


II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не

содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности


┌────┬─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐

│ 1. │Организационно- │ │

│ │правовая форма и│ │

│ │полное наименование│ │

│ │юридического лица │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│ 2. │Сокращенное │ │

│ │наименование │ │

│ │юридического лица (в│ │

│ │случае, если│ │

│ │имеется) │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│ 3. │Фирменное │ │

│ │наименование │ │

│ │юридического лица (в│ │

│ │случае, если│ │

│ │имеется) │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│ 4. │Адрес места│ │

│ │нахождения │ │

│ │юридического лица │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│ 5. │Государственный │ │

│ │регистрационный │ │

│ │номер записи о│ │

│ │создании │ │

│ │юридического лица │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│ 6. │Идентификационный │ │

│ │номер │ │

│ │налогоплательщика │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│ 7. │Номер телефона, (в│ │

│ │случае, если│ │

│ │имеется) адрес│ │

│ │электронной почты │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│ 8. │Форма получения │<*> На бумажном носителе лично │

│ │переоформленной │<*> На бумажном носителе направить заказным│

│ │лицензии │почтовым отправлением с уведомлением о│

│ │ │вручении │

│ │ │<*> В форме электронного документа (с 1 июля│

│ │ │2012 года) │

├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤

│ 9. │<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида│

│ │деятельности │

├────┼─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤

│9.1 │Сведения о новых│<*> организация оптовой торговли│

│ │адресах мест│лекарственными средствами для медицинского│

│ │осуществления │применения │

│ │лицензируемого вида│______________________________________________│

│ │деятельности. │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │Сведения о новых│ <*> Оптовая торговля лекарственными│

│ │работах (услугах),│средствами для медицинского применения │

│ │которые лицензиат │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │намерен выполнять при│медицинского применения │

│ │осуществлении │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │фармацевтической │медицинского применения │

│ │деятельности в сфере│ │

│ │обращения │ Аптечная организация, подведомственная│

│ │лекарственных │федеральному органу исполнительной власти,│

│ │средств для│государственной академии наук: │

│ │медицинского │<*> Аптека готовых лекарственных форм │

│ │применения │______________________________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная │

│ │ │______________________________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная с правом│

│ │ │изготовления асептических лекарственных│

│ │ │препаратов │

│ │ │______________________________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный пункт ___________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный киоск ___________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│9.2 │Сведения о наличии│Реквизиты документов: _______________________ │

│ │документов, │ │

│ │подтверждающих │ │

│ │наличие у лицензиата│ │

│ │на праве│ │

│ │собственности или на│ │

│ │ином законном│ │

│ │основании │ │

│ │необходимых для│ │

│ │осуществления │ │

│ │фармацевтической │ │

│ │деятельности │ │

│ │помещений, │ │

│ │соответствующих │ │

│ │установленным │ │

│ │требованиям, права│ │

│ │на которые│ │

│ │зарегистрированы в│ │

│ │Едином │ │

│ │государственном │ │

│ │реестре прав на│ │

│ │недвижимое имущество│ │

│ │и сделок с ним │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│9.3 │Сведения о наличии │Реквизиты документов о высшем или среднем│

│ │высшего или среднего│фармацевтическом образовании и сертификатов│

│ │фармацевтического │специалистов: _______________________________ │

│ │образования и│_____________________________________________ │

│ │сертификатов │ │

│ │специалистов - для│ │

│ │работников, │ │

│ │намеренных │ │

│ │осуществлять │ │

│ │фармацевтическую │ │

│ │деятельность в сфере│ │

│ │обращения │ │

│ │лекарственных │ │

│ │средств для│ │

│ │медицинского │ │

│ │применения по│ │

│ │указанному новому│ │

│ │адресу │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│9.4 │Сведения о наличии│Реквизиты санитарно-эпидемиологического│

│ │санитарно- │заключения: │

│ │эпидемиологического │_____________________________________________ │

│ │заключения о│ (дата и N санитарно-эпидемиологического │

│ │соответствии │ заключения, N бланка заключения) │

│ │помещений по│ │

│ │указанному новому│ │

│ │адресу требованиям│ │

│ │санитарных правил,│ │

│ │выданного в│ │

│ │установленном │ │

│ │порядке │ │

├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤

│10. │<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,│

│ │составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в│

│ │лицензии │

├────┼─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤

│10.1│Сведения о новых│<*> организация оптовой торговли│

│ │работах (услугах),│лекарственными средствами для медицинского│

│ │которые лицензиат│применения │

│ │намерен выполнять│_____________________________________________ │

│ │при осуществлении│ (адрес места осуществления │

│ │фармацевтической │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │деятельности в сфере│ <*> Оптовая торговля лекарственными│

│ │обращения │средствами для медицинского применения │

│ │лекарственных │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │средств для│медицинского применения │

│ │медицинского │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │применения │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │Адрес(а) места│ Аптечная организация, подведомственная│

│ │осуществления │федеральному органу исполнительной власти,│

│ │лицензируемого вида│государственной академии наук: │

│ │деятельности, на│<*> Аптека готовых лекарственных форм │

│ │котором лицензиат│_____________________________________________ │

│ │намерен выполнять│ (адрес места осуществления │

│ │новые работы│ лицензируемого вида деятельности) │

│ │(услуги) │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная │

│ │ │_____________________________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная с правом│

│ │ │изготовления асептических лекарственных│

│ │ │препаратов │

│ │ │_____________________________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный пункт __________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный киоск __________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│10.2│Сведения о наличии│Реквизиты документов о высшем или среднем│

│ │высшего или среднего│фармацевтическом образовании и сертификатов│

│ │фармацевтического │специалистов: _______________________________ │

│ │образования и│_____________________________________________ │

│ │сертификатов │ │

│ │специалистов - для│ │

│ │работников, │ │

│ │намеренных выполнять│ │

│ │(осуществлять) новые│ │

│ │работы (услуги) (в│ │

│ │случае намерения│ │

│ │осуществлять │ │

│ │перевозку │ │

│ │лекарственных │ │

│ │средств для│ │

│ │медицинского │ │

│ │применения данные│ │

│ │сведения не│ │

│ │указываются) │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│10.3│Сведения о наличии│Наименование, тип оборудования и реквизиты│

│ │необходимого │документов, подтверждающих право│

│ │оборудования, │собственности или иное законное основание│

│ │соответствующего │использования оборудования для осуществления│

│ │установленным │фармацевтической деятельности: ______________ │

│ │требованиям (в│_____________________________________________ │

│ │случае намерения│ │

│ │осуществлять │ │

│ │перевозку │ │

│ │лекарственных │ │

│ │средств для│ │

│ │медицинского │ │

│ │применения данные│ │

│ │сведения не│ │

│ │указываются) │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│10.4│Сведения о наличии│Реквизиты санитарно-эпидемиологического│

│ │санитарно- │заключения: _________________________________ │

│ │эпидемиологического │_____________________________________________ │

│ │заключения о│ (дата и N санитарно-эпидемиологического │

│ │соответствии │ заключения, N бланка заключения) │

│ │помещений, │ │

│ │предназначенных для│ │

│ │выполнения │ │

│ │(осуществления) │ │

│ │новых работ (услуг),│ │

│ │выданного в│ │

│ │установленном │ │

│ │порядке (за│ │

│ │исключением перевозки│ │

│ │лекарственных средств│ │

│ │для медицинского│ │

│ │применения) │ │

├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤

│11. │<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким│

│ │адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии │

├────┼─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤

│11.1│Адрес(а) мест │<*> организация оптовой торговли│

│ │осуществления │лекарственными средствами для медицинского│

│ │лицензируемого вида│применения │

│ │деятельности, на│_____________________________________________ │

│ │которых │ (адрес места осуществления │

│ │лицензиат прекращает │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │деятельность │ <*> Оптовая торговля лекарственными│

│ │ │средствами для медицинского применения │

│ │Выполняемые работы, │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │оказываемые услуги,│медицинского применения │

│ │составляющие │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │фармацевтическую │медицинского применения │

│ │деятельность в сфере│ │

│ │обращения │ Аптечная организация, подведомственная│

│ │лекарственных │федеральному органу исполнительной власти,│

│ │средств для│государственной академии наук: │

│ │медицинского │<*> Аптека готовых лекарственных форм │

│ │применения │_____________________________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная │

│ │ │_____________________________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных│

│ │ │препаратов для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная с правом│

│ │ │изготовления асептических лекарственных│

│ │ │препаратов │

│ │ │_____________________________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных│

│ │ │препаратов для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный пункт __________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления│

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный киоск __________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│11.2│Дата фактического│ │

│ │прекращения │ │

│ │деятельности по│ │

│ │одному адресу или│ │

│ │нескольким адресам│ │

│ │мест осуществления│ │

│ │деятельности, │ │

│ │указанным в лицензии │ │

├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤

│12. │<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,│

│ │составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии │

├────┼─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤

│12.1│Выполняемые работы,│<*> организация оптовой торговли│

│ │оказываемые услуги,│лекарственными средствами для медицинского│

│ │которые лицензиат│применения │

│ │прекращает исполнять│_____________________________________________ │

│ │при осуществлении│ (адрес места осуществления │

│ │фармацевтической │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │деятельности в сфере│ <*> Оптовая торговля лекарственными│

│ │обращения │средствами для медицинского применения │

│ │лекарственных │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │средств для│медицинского применения │

│ │медицинского │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │применения │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │Адрес(а) мест│ Аптечная организация, подведомственная│

│ │осуществления │федеральному органу исполнительной власти,│

│ │лицензируемого вида│государственной академии наук: │

│ │деятельности │<*> Аптека готовых лекарственных форм │

│ │ │_____________________________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная │

│ │ │_____________________________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная с правом│

│ │ │изготовления асептических лекарственных│

│ │ │препаратов │

│ │ │_____________________________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный пункт __________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный киоск __________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для │

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов для │

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными │

│ │ │препаратами для медицинского применения │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│12.2│Дата фактического│ │

│ │прекращения │ │

│ │лицензиатом │ │

│ │выполнения │ │

│ │указанных в лицензии│ │

│ │работ, услуг │ │

├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤

│13. │<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей│

│ │(не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,│

│ │составляющих лицензируемый вид деятельности │

│ ├─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────┤

│ │Выполняемые работы,│ (Сведения о │ (Новые сведения │

│ │оказываемые услуги,│ лицензиате) │ о лицензиате) │

│ │в составе│ │ │

│ │фармацевтической │ │<*> организация оптовой│

│ │деятельности в сфере│ │торговли лекарственными│

│ │обращения │ │средствами для│

│ │лекарственных │ │медицинского применения │

│ │средств для│ │________________________│

│ │медицинского │ │ (адрес места │

│ │применения │ │ осуществления │

│ │ │ │ фармацевтической │

│ │Адрес(а) мест│ │ деятельности) │

│ │осуществления │ │<*> Оптовая торговля│

│ │лицензируемого вида│ │лекарственными │

│ │деятельности │ │средствами для│

│ │ │ │медицинского применения│

│ │ │ │<*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных средств│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных средств│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │ Аптечная организация,│

│ │ │ │подведомственная │

│ │ │ │федеральному органу│

│ │ │ │исполнительной власти,│

│ │ │ │государственной академии│

│ │ │ │наук: │

│ │ │ │<*> Аптека готовых│

│ │ │ │лекарственных форм │

│ │ │ │________________________│

│ │ │ │ (адрес места │

│ │ │ │ осуществления │

│ │ │ │ фармацевтической │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │<*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │препаратами для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │<*> Отпуск лекарственных│

│ │ │ │препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Аптека│

│ │ │ │производственная │

│ │ │ │_______________________ │

│ │ │ │ (адрес места │

│ │ │ │ осуществления │

│ │ │ │ фармацевтической │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │<*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных средств│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных средств│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │препаратами для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │<*> Отпуск лекарственных│

│ │ │ │препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │<*> Изготовление│

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Аптека│

│ │ │ │производственная с│

│ │ │ │правом изготовления│

│ │ │ │асептических │

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │________________________│

│ │ │ │ (адрес места │

│ │ │ │ осуществления │

│ │ │ │ фармацевтической │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │<*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных средств│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных средств│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │препаратами для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │<*> Отпуск лекарственных│

│ │ │ │препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │<*> Изготовление│

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Аптечный пункт │

│ │ │ │________________________│

│ │ │ │ (адрес места │

│ │ │ │ осуществления │

│ │ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │<*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │препаратами для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │<*> Отпуск лекарственных│

│ │ │ │препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Аптечный киоск │

│ │ │ │________________________│

│ │ │ │ (адрес места │

│ │ │ │ осуществления │

│ │ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │препаратами для│

│ │ │ │медицинского применения │

└────┴─────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────┘


--------------------------------

<*> Нужное указать.


___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица или иного лица, имеющего право действовать

от имени этого юридического лица)


"__" ___________ 20__ г. _____________________

(Подпись)


М.П.


Приложение

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности


^ Опись документов


Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

___________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)


I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом

лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте

осуществления деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не

содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности



N
п/п

Наименование документа

Кол-во
листов

1

Заявление о переоформлении лицензии <*>




2

Оригинал действующей лицензии <*>




3

Копия документа, подтверждающего оплату государственной
пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии
<**>




4

Доверенность






II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида



N
п/п

Наименование документа

Кол-во
листов

1

Заявление о переоформлении лицензии <*>




2

Оригинал действующей лицензии <*>




3

Копия документа, подтверждающего оплату государственной
пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии
<**>




4

Копии документов, подтверждающих право собственности или
иное законное основание использования оборудования для
осуществления лицензируемой деятельности <*>




5

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя
лицензии на праве собственности или на ином законном
основании необходимых для осуществления фармацевтической
деятельности помещений, соответствующих установленным
требованиям, права на которые не зарегистрированы в
Едином государственном реестре прав на недвижимое
имущество и сделок с ним <*>




6

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя
лицензии на праве собственности или на ином законном
основании помещений, необходимых для осуществления
фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости,
права на которые зарегистрированы в Едином
государственной реестре прав на недвижимое имущество и
сделок с ним) <**>




7

Доверенность






--------------------------------

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить

самостоятельно.

<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по

собственной инициативе.


Документы сдал Документы принял

лицензиат/представитель должностное лицо лицензирующего

лицензиата: органа:

____________________________________ ______________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)

____________________________________ Дата _________________________________

(реквизиты доверенности)

Входящий N ___________________________


Количество листов ____________________


М.П.



Похожие:

Лицензирование фармацевтической деятельности iconЛицензирование фармацевтической деятельности
Документы, получаемые на бумажном носителе от заявителя/ Документы, получаемые в электронном виде по межведомственному электронному...
Лицензирование фармацевтической деятельности icon7. Лицензирование фармацевтической деятельности
Документы, получаемые на бумажном носителе от заявителя/ Документы, получаемые в электронном виде по межведомственному электронному...
Лицензирование фармацевтической деятельности iconЛицензирование фармацевтической деятельности
Документы, получаемые на бумажном носителе от соискателя функции/ Документы, получаемые в электронном виде по межведомственному электронному...
Лицензирование фармацевтической деятельности iconЛицензирование фармацевтической деятельности
Документы, получаемые на бумажном носителе от соискателя функции/ Документы, получаемые в электронном виде по межведомственному электронному...
Лицензирование фармацевтической деятельности iconЛицензирование фармацевтической деятельности
Документы, получаемые на бумажном носителе от соискателя функции/ Документы, получаемые в электронном виде по межведомственному электронному...
Лицензирование фармацевтической деятельности iconЛицензирование фармацевтической деятельности
Документы, получаемые на бумажном носителе от соискателя функции/ Документы, получаемые в электронном виде по межведомственному электронному...
Лицензирование фармацевтической деятельности iconЛицензирование фармацевтической деятельности, осуществляемой юридическими лицами
Документы, получаемые на бумажном носителе от соискателя функции/ Документы, получаемые в электронном виде по межведомственному электронному...
Лицензирование фармацевтической деятельности iconЛицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Документы, получаемые на бумажном носителе от соискателя функции/ Документы, получаемые в электронном виде по межведомственному электронному...
Лицензирование фармацевтической деятельности iconПлан работы волгоградского государственного университета в сфере образовательной деятельности на 2009 год
Формирование заявки университета на лицензирование новых специальностей и направлений подготовки
Лицензирование фармацевтической деятельности iconПлан работы волгоградского государственного университета в сфере образовательной деятельности на 2007/2008учебный год
Формирование заявки университета на лицензирование новых специальностей и направлений подготовки
Разместите ссылку на наш сайт:
Справочники, творчество


База данных защищена авторским правом ©dmee.ru 2000-2014
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
контакты